Formação concluída em Medicina; Conhecimento sólido em tabelas CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), AMB (Associação Médica Brasileira), legislação de saúde suplementar, ROL (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) e DUT (Documento Único de Transferência); Capacidade questionadora e habilidade investigativa para analisar registros médicos, diagnósticos, tratamentos e procedimentos com precisão e imparcialidade; Experiência em auditoria médica, preferencialmente em instituições de saúde ou seguradoras; Conhecimento das diretrizes clínicas e padrões de qualidade na área de atuação; Capacidade de interpretar e aplicar as normas regulatórias e os requisitos de conformidade relacionados aos serviços médicos; Excelentes habilidades de comunicação oral e escrita para elaboração de relatórios de auditoria detalhados e apresentação de recomendações; Orientação para resultados e capacidade de cumprir prazos, gerenciando múltiplas tarefas de forma eficiente; Capacidade de trabalhar de forma colaborativa com equipes multidisciplinares, profissionais de saúde e gestores; Diferenciais: Experiência anterior em cadeira cirúrgica, especialmente em Cirurgia Vascular, Ortopedia ou Neurocirurgia, ou experiência como médico intensivista ou cardiologista.
Revisão de prontuários médicos: O auditor médico externo examina os registros médicos e de saúde dos pacientes para verificar a precisão e a adequação dos diagnósticos, tratamentos, procedimentos e cuidados prestados.
Eles analisam se as ações médicas estão em conformidade com as diretrizes clínicas, as políticas da organização e as normas de qualidade; Revisão de admissões e autorizações: Os auditores revisam as admissões de pacientes e as autorizações prévias e de urgência para garantir que os cuidados médicos sejam apropriados, necessários e estejam alinhados com as diretrizes clínicas e as políticas da instituição de saúde; Verificação de autorizações e elegibilidade: O auditor médico externo confirma se os serviços médicos foram realizados com base em autorizações prévias e se os pacientes eram elegíveis para receber esses cuidados de acordo com os planos de saúde ou programas específicos; Monitoramento de registros médicos: Acompanham os registros médicos dos pacientes enquanto eles estão recebendo os cuidados médicos.
Eles verificam se as anotações e documentações estão completas, precisas e refletem adequadamente o tratamento realizado.
Identificação de problemas de qualidade e riscos potenciais: Os auditores estão atentos a possíveis problemas de qualidade, eventos adversos ou riscos para os pacientes; Avaliação de contas médicas: O auditor médico externo verifica as contas médicas e os procedimentos de faturamento para garantir que estejam corretos e de acordo com os serviços realmente prestados.
Eles revisam os códigos de procedimentos, as quantidades cobradas, se houve uso de OPME e se há pertinência na utilização e nas quantidades, além das coberturas de seguro para identificar possíveis erros, abusos ou desperdício.